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2026年管路滑脱预防护理行动计划实施方案

一、行动背景与目标

（一）实施背景

管路滑脱是临床护理不良事件的高发病种，据2025年全国护理不良事件监测中心数据显示，管路滑脱占全年护理不良事件的23.7%，其中72.9%的滑脱事件发生于重症监护室、神经外科、老年医学科、急诊科等高风险科室；非计划拔管后导致的二次置管率达68.2%，相关并发症发生率为28.5%，每起管路滑脱事件平均延长患者住院日4.2天，增加直接医疗费用1.36万元。

本院2025年共上报管路滑脱事件42起，其中高危管路（气管插管、中心静脉导管、脑室引流管、胸腹腔引流管、T管）滑脱11起，占比26.2%；中危管路（胃管、尿管、外周静脉中等长度导管）滑脱23起，占比54.8%；低危管路（吸氧管、外周留置针）滑脱8起，占比19.0%。事件根因分析显示，47.6%的滑脱与护理评估不到位有关，31.0%与固定方法不规范有关，16.7%与健康教育落实不足有关，4.7%与应急处置流程不熟悉有关。为进一步降低管路滑脱风险，保障患者安全，特制定本行动计划，于2026年1月1日-12月31日全面实施。

（二）行动目标

1.核心量化目标：2026年全院管路滑脱总发生率较2025年下降≥40%，其中高危管路滑脱发生率控制在0.1‰以下，中危管路滑脱发生率控制在0.5‰以下，低危管路滑脱发生率控制在1.2‰以下；管路滑脱事件上报及时率达10