慢性病患者综合管理实施方案.docx

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慢性病患者综合管理实施方案（2026版）

慢病管理中心

2026年6月

一、管理对象与建档流程

本院在管的慢性病患者共12,860人，其中高血压6,240人、糖尿病3,180人、慢阻肺1,420人、冠心病1,120人、脑卒中后遗症900人。

建档是管理的起点，本院建档率94%。未建档的约770人中，多数是只取药不复查的患者，这部分人恰恰是失访风险最高的一批。

建档内容不只是基本信息。本院要求一次建档必须包含危险因素、用药清单、并发症筛查结果与随访计划四项，缺任何一项视为建档不完整。2025年抽查建档完整率只有81%。

建档不完整的原因集中在时间上。建档需要约25分钟，门诊接诊一名患者的平均时间不足8分钟，硬塞进诊间只会让建档变成填表。本院改为由专职护士在诊前完成。

病种

在管人数

建档率

规范管理率

主要控制指标

高血压

6,240人

95%

78%

血压达标率

糖尿病

3,180人

94%

76%

糖化血红蛋白

慢阻肺

1,420人

92%

71%

急性加重次数

冠心病

1,120人

95%

74%

低密度脂蛋白

脑卒中后遗症

900人

93%

69%

复发率

慢性肾病

620人

91%

66%

估算滤过率

高脂血症

1,380人

94%

72%

低密度脂蛋白

表1七类慢性病的在管人数与管理率（2025年）

规范管理率是比建档率更能说明问题的