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2026年医疗服务方面的个人自查报告

根据我院《关于开展2026年度医疗服务质量专项自查自纠工作的通知》要求，本人作为心血管内科主治医师、第三医疗组组长、科室医疗质控员，严格对照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《全国医疗服务价格项目规范（2025版）》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》《医疗机构门诊质量管理暂行规定》及医院医疗服务管理、医保管理、院感管理、医德医风建设等17项内部制度，围绕医疗质量安全、服务流程优化、医德医风建设、合规诊疗执行、医患沟通效能、医保政策落实、服务能力提升7个核心维度，对2026年1月1日至11月30日期间本人所有执业行为开展全链条、无死角自查。本次自查共调取本人门诊处方1287张、住院主管病历312份（其中作为组长审核的组内病历412份）、介入手术记录69份（含冠脉造影42份、冠脉支架植入21份、临时起搏器植入6份）、门诊及住院患者满意度有效问卷326份、医保结算明细724条、危急值处置记录42份，同时对照12项医疗质量安全核心制度逐一核查，所有自查数据均来源于医院HIS系统、电子病历系统、医保结算系统及本人工作台账，确保真实可追溯。现将自查情况、存在问题、原因分析及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量安全维度：核心制度落实存在细节疏漏，质量管控精度有待提升

1.核心制度执行存在薄弱环节。一是三级查房制度落实有偏差