《药品经营许可证（零售）申请表》 空白表格 完整版.docVIP

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《药品经营许可证》（零售）申请表

一、企业基本情况

企业名称

注所

仓库地址

申请经营范围

企业所在区域

○设区市城区○县城○乡、镇○村

人员信息

姓名

学历

专业

职称

是否执

业药师

注册单位

法定代表人/投资人/经营者

企业负责人

质量负责人

质量管理

人员

从业人数

联系人

联系电话

营业场所（m2）

办公场所（m2）

仓库（m2）

企业法定代表人（签字）：（公章）

年月日

二、现场检查情况

验收小结及结论

检查人员

姓名（签字）

检查项目

检查时间

组长

组员

组员

三、审批意见

所在地市管局初审意见

审查人：年月日（公章）

发证部门意见

审查意见

经办人：年月日

审批意见

审批人：年月日

核发许可证情况

企业名称

法定代表人

企业负责人

质量负责人

许可证编号

注册地址

仓库地址

经营范围

有效期

自年月日至年月日

发证日期