德安县 病残儿医学鉴定审批表 九江市病残儿童鉴定审批表 空白表格 完整版.docVIP

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九江市病残儿童鉴定（申请）审批表

市病残儿鉴定年第号

县（市、区）：柴桑区

乡镇（街道）：城门镇

病残儿童姓名：陈XXX

填表时间：202X年10月X日

九江市卫生健康委员会印制

病残儿姓名

陈XX

性别

男（女）

出生年月

2010.10

贴母子合影

半身两寸照片

（加盖男女双方乡镇、街道、单位公章）

父亲姓名

陈XX

职业

农民

出生年月

工作单位

按实际填写

联系电话

手机号

母亲姓名

职业

出生年月

工作单位

联系电话

家庭住址

固定电话

婚育情况

初婚时间

再婚时间

目前节育措施

现有子女

姓名

性别

孩次

出生年月

1

2

申请鉴定

理由

小孩的疾病情况

申请人签字：父母年月日

村（居）委会或单位意见

情况属实