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腹主动脉瘤支架植入知情同意书

一、患者基本信息与文书说明

项目

内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/病案号

____________________

术前诊断

腹主动脉瘤（________型，最大前后径____mm）

拟施手术

腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR，主动脉-双侧髂动脉分叉型覆膜支架植入）

手术日期

____年__月____日

主治医师

________（职称：________）

谈话医师

________（职称：________）

谈话地点

____________________

谈话时间

____年__月__日__时____分

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗机构管理条例》相关规定制定，旨在以书面形式向您说明病情、治疗方案、替代方案及医疗风险，帮助您在充分知情的前提下作出自主选择。

文书使用说明：

?患者本人具备完全民事行为能力时，由患者本人签字；因病无法签字时，由近亲属代签并注明与患者的关系。

?紧急情况下（如瘤体先兆破裂、已破裂休克）为抢救生命需立即手术，但无法取得患者或近亲属意见时，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可先行实施，事后补办书面手续。本条情形在本次谈话中是否适用，由医师在谈话记录中注明。

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