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非布司他使用知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

___

性别

□男□女

年龄

___岁

住院号/门诊号

___

诊断

□痛风□高尿酸血症□痛风石性关节炎□其他：___

合并疾病

□高血压□糖尿病□冠心病□慢性肾病（CKD分期：_）□肝病□其他：_

目前用药

（含中药、保健品，如有正在使用的别嘌醇/苯溴马隆请单独注明）___

过敏史

□否认□别嘌醇过敏□其他药物过敏：___

二、疾病与用药目的告知

1.您目前诊断为痛风/高尿酸血症，血尿酸水平为___μmol/L（正常范围：男性150~420，女性89~360）。长期高尿酸血症可导致痛风反复发作、关节畸形、尿酸性肾结石及肾功能损害。

2.非布司他是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制尿酸生成降低血尿酸水平。适用于有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。使用本药的目的是将血尿酸降至目标水平（一般360μmol/L，伴痛风石者300μmol/L），从而减少关节炎急性发作、缩小痛风石、保护肾功能。

3.本品不适用于无痛风症状的高尿酸血症的初始治疗（无症状高尿酸血症是否用药需由专科医师另行评估获益与风险）。

三、药品基本信息与禁忌

项目

说明

通用名

非布司他片

常用规格

40mg/片；80mg/片

用法

口服，每日1次，建议固定时间服用，不受进餐影响

禁忌

正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗者