健康体检报告解读知情同意书.docx

健康体检报告解读知情同意书

一、当事人信息确认

本知情同意书由以下双方在平等、自愿的基础上，就健康体检报告解读服务及相关事宜达成一致。

项目

内容

备注

体检机构名称

____________________

以下简称“甲方”

体检机构地址

____________________

体检机构联系电话

____________________

受检者姓名

____________________

以下简称“乙方”

性别

____________________

出生日期

__年月__日

联系电话

____________________

证件类型及号码

身份证/______：________