原创力文档健康体检腹部超声知情同意书
一、受检者基本信息
以下信息用于唯一标识受检者并关联既往体检档案，信息缺失将导致报告无法发放或数据无法追溯。请逐项如实填写。
项目
内容
姓名
______________
性别
□男□女
年龄
______岁
体检编号
________________
身份证号
______________________
联系电话
138******
紧急联系人及电话
______________/138******
预约检查日期
____年__月____日
检查费用承担方式
□已含于体检套餐□单独收费：______元
二、检查项目与目的
腹部超声
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