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港口突发伤害现场急救知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________联系电话：____________________

工作单位/船名/所属公司：____________________工种/职务：__________

事故时间：____年____月____日____时____分事故地点：________港____区____泊位/堆场/仓库/船舱/航道等（具体位置）

伤害性质：□机械损伤□高处坠落□物体打击□触电□溺水□化学灼伤□火灾烧伤□爆炸伤□交通事故□其他______

伤情初步判断：□意识清楚□意识模糊□昏迷□呼吸心跳骤停□疑似骨折□开放性伤口□内出血□多发伤□其他______

现场急救人员：□港口医务室医生□急救中心人员□经培训的现场安全员□其他______

急救时间：自____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分

一、伤情说明与急救目的

本人（患者）或非因个人原因由在场他人/家属代表（委托人）被告知：上述港口作业区域内突发意外伤害，经现场初步检查评估，伤者表现出以下症状及体征：

（1）______（例如：头部流血、畸形、呼叫无反应、呼吸浅快、脉搏细弱、肢体不能活动等）；

（2）______；