家政居家护理上门服务知情同意书.docx

家政居家护理上门服务知情同意书

本人（服务对象或法定监护人/代理人）自愿接受家政居家护理上门服务，为明确双方权利义务，保障服务质量与安全，经充分了解并协商一致，现就相关事宜达成如下知情同意内容：

一、服务对象基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________

住址（接受服务详细地址）：__________________________________________

联系电话：____________紧急联系人及电话：____________________________

健康状况及既往病史（由本人或家属如实告知）：_