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医院耐药菌监测方案（2026版）

第一章总则

一、方案制定依据

本方案严格依据《中华人民共和国传染病防治法》《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、WS/T312-2023《医院感染监测规范》、GB15982-2012《医院消毒卫生标准》、国家卫生健康委《关于进一步加强耐药菌防控工作的通知》相关要求制定，所有监测操作流程、判定标准均符合现行国家行业规范要求。

1.本方案所有指标设定均参考全国细菌耐药监测网发布的最新年度监测数据，结合本院近3年耐药菌流行基线值调整，适配三级综合医院的运营实际。

2.方案执行过程中如遇国家层面发布新的耐药菌防控标准，需在新标准发布后15个工作日内完成对应条款的更新调整，确保监测工作合规性。

二、监测工作总体目标

通过全流程常态化耐药菌监测，实现全院住院患者目标耐药菌检出率稳步下降，年度多重耐药菌医院感染发生率控制在0.3‰以下，耐药菌漏报率不超过2%，手卫生依从性达到95%以上，环境物表耐药菌合格率达到98%以上，连续3年不发生耐药菌聚集性暴发事件。

1.年度核心指标需分解到每个临床科室，按月度拆解考核，每季度公示各科室指标完成情况，确保全院总体目标落地。

2.建立覆盖临床、检验、院感、后勤多部门的协同防控机制，实现耐药菌病例从检出到隔离、追踪、溯源全链条闭环管理，消除耐药菌交叉传播隐患