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医保基金监管专项检查工作方案

一、工作背景与总体要求

（一）工作背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医疗保障制度可持续运行的生命线。近年来，随着医疗保障覆盖面不断扩大、保障水平稳步提高，医保基金收支规模持续增长，基金运行总体平稳有序。但与此同时，部分定点医药机构和参保人员存在各类违规使用医保基金的行为，如虚假住院、过度诊疗、串换药品、倒卖医保药品、冒名就医等，这些行为不仅造成医保基金不必要的支出和浪费，更直接侵害了广大参保群众的切身利益，破坏了医疗保障制度的公平性和可持续性。为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，结合实际情况，制定本工作方案。

（二）总体要求

坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，按照“依法依规、全面覆盖、突出重点、严肃查处、标本兼治”的原则，通过开展专项检查，全面排查医保基金使用管理中的突出问题和风险隐患，严肃查处各类违规违法使用医保基金的行为，进一步规范定点医药机构服务行为和医保经办管理，健全完善医保基金监管长效机制，切实守护好人民群众的每一分“救命钱”。

专项检查工作应当做到三个结合：全面检查与重点检查相结合，通过全覆盖式的检查摸清底数，同时聚焦问题高发领域精准发力；线上筛查与线下核查相结合，依托医保智能监控系统筛查疑点数据，组织现场核查核实问题线索；自查自纠与飞行检查相结合，督促定点医药机构主动