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2026年老年人慢性病季度随访规划

一、规划背景

截至2025年末，全国65岁及以上老年人口占总人口比例达15.8%，其中78.3%的老年人患有至少1种慢性病，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中后遗症、冠心病5类疾病占老年慢性病总患病例数的89.2%。国家疾控中心2025年监测数据显示，规范随访管理可使老年高血压患者血压控制率提升21.7%、糖尿病患者血糖控制率提升19.4%、慢阻肺急性发作次数减少32.6%、心脑血管事件复发风险降低28.9%。

为落实《“健康中国2030”规划纲要》老年健康促进专项行动要求，进一步细化老年人慢性病分级管理路径，提升基层医疗卫生机构随访服务的同质化、精准化水平，保障全年随访任务有序落地，特制定本季度随访规划。本规划适用对象为全国城乡基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室）管理的65岁及以上常住慢性病老年患者，实施周期为2026年1月1日至12月31日，按季度分阶段推进。

二、总体目标

2026年全年实现65岁及以上老年慢性病患者随访覆盖率不低于92%，规范随访率不低于85%；其中高血压患者血压控制率不低于70%，2型糖尿病患者血糖控制率不低于65%，慢阻肺患者稳定期管理率不低于80%，脑卒中、冠心病患者复发风险分级干预覆盖率100%。季度分解目标如下：

第一季度：完成全年30%随访任务，随访覆盖率不低于