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第三方公共卫生现场采样知情同意书

本同意书一式两份，一份交被采样者留存，一份由采样机构归档。请在签署前阅读全文，任何条目均可向现场采样人员提问；如对答复不满意，您可以拒绝签署或退出。

一、背景说明与法律依据

本次采样由委托单位授权实施，您有权在充分知情后自愿决定是否参加，并可在采样前、采样中、采样后任何阶段无条件退出。任何超出本同意书列明范围、或以欺骗、强制方式实施的采样行为，您均有权拒绝并向监管部门举报。

【项目名称】是由【委托单位，全称】委托【采样机构，全称】开展的【公共卫生事件调查、疾病监测、环境健康风险评估】类工作。采样机构持有检验检测机构资质认定（CMA），证书编号【】；样本检测由【检测机构名称】承担，相关资质见现场公示文件。本次采样不以疾病诊断、商业推销或医疗保健营销为目的，采样人员不从样本数量中获取绩效提成，也不以任何名义向您收取费用。

本活动的法律依据主要包括：

1.《中华人民共和国传染病防治法》

2.《中华人民共和国突发事件应对法》

3.《突发公共卫生事件应急条例》

4.《中华人民共和国民法典》中关于自愿、知情与隐私保护的规定

5.本项目技术方案与作业指导书（编号【】）

二、项目基本信息

以下栏目用于确认本次采样活动的合法身份。若任何栏目为空白、涂改或与现场实际情况不符，请暂停签署，并拨打第十部分监督电话核实后再决定。

项目

内容

项目名称

【】