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骨盆骨折手术知情同意书

患者姓名：______性别：____年龄：______

病案号：______术前诊断：______

拟施手术名称：________

谈话医师：______科室：____谈话日期：年月__日

一、病情简介与术前评估

您（或您的被监护人）因外伤导致骨盆骨折，影像学检查（骨盆正位X线片及骨盆CT三维重建）显示：______（如：骨盆前环与后环同时断裂，骶髂关节脱位，属于Tile分型型/AO分型__型）。

骨盆是连接躯干与下肢的环形骨性结构，包绕并保护膀胱、尿道、直肠以及重要的血管和神经。骨盆骨折后，骨盆环的稳定性丧失，不仅导致剧烈疼痛、无法坐立和行走，还可能因骨折断端刺破周围血管造成腹腔后大出血，或因压迫、牵拉神经导致下肢感觉、运动功能障碍。

当前，您全身情况是否符合手术条件（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查结果已核对）：________。

如合并其他脏器损伤（脑、胸、腹、四肢），需按「先保命、后治骨」原则分期处理，主刀医师将与相关科室（神经外科、胸外科、普外科、ICU）联合制定整体治疗方案。

二、手术方案说明

2.1手术名称

骨盆骨折切开复位内固定术。术中将根据骨折形态选用骨盆重建钢板、骶髂螺钉、耻骨联合钢板、空心螺钉等内固定物（部分耗材需自费，详见第六条），将骨折块复位并用内固定物维持稳定，以恢