船舶医疗转运上岸知情同意书.docxVIP

船舶医疗转运上岸知情同意书

一、文书性质与签署目的

本文件是一份具有法律效力的患者授权文件，用于记录船上伤病船员（或旅客）在知情前提下自主决定接受医疗转运上岸的真实意愿，同时固定医疗处置环节各方责任边界。签署本文件不改变船长依据《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国船员条例》等法律法规承担的法定救助义务，也不免除船东、船舶管理人对伤病船员依法应尽的救治责任——本文件所解决的核心问题是：在伤病人员本人及其见证人充分知晓转运全过程风险之后，由谁、在何种条件下、对何种后果承担决策责任。

二、患者基本信息与签署资格认定

2.1患者基本信息（由船上医务人员或指定人员填写）

项目

内容

姓名

（填写全名）

性别

□男□女

年龄

（周岁）

国籍

证件类型及号码

居民身份证/护照/海员证（号码：________）

船名/呼号

船舶当前位置

纬度：______经度：______

距最近海岸线距离

约________海里

伤病发生时间

______年____月____日____时______分（船舶当地时间）

初步诊断/伤病描述

（写明症状、体征、受伤机制，可另附《船舶伤病员情况记录表》见附件一）

伤员当前意识状态

□清醒、定向力正常□清醒、轻度定向力障碍□嗜睡/反应迟钝□昏迷（GCS________分）

2.2签署人资格认定

情形

签署人

须同时满足的条件

伤病员