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质控最常抓的病程书写错误总结2026

病程记录写不好，不是扣绩效的事，是真罚钱。先说个真事。合肥有个医生，没出医疗事故，没被患者投诉，就是因为病历没写好——未按规定填写病历、未按规定补记抢救病历——被卫健委警告，罚了3万块。处罚依据是《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条：未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的，责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款。病历写不好，不是扣点绩效的事了，是真罚钱。在所有病历文书里，病程记录是质控扣分的重灾区。首次病程超时、日常病程漏记、上级查房缺失、复制粘贴、和医嘱对不上……每个月的质控通报里，病程记录的问题永远占一半以上。今天这篇，把质控最常抓的10个病程书写错误整理出来，每条都有规范依据、真实案例和整改方法。建议收藏，写完病历对照着查一遍。

首次病程记录超时，或缺鉴别诊断

规范要求：《病历书写基本规范》第二十三条明确规定，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

最常见的问题：入院超过8小时才写首次病程，尤其是夜班收的病人，经常拖到第二天才补只写了诊断依据，没写鉴别诊断。鉴别诊断是首次病程的必备内容，不能省诊疗计划太笼统，完善相关检查，予对症支持治疗等于没写真实案例：杭州市第一人民医院2026年1月和7月的归档病历抽检通报中，首次病程记录超时、内容不完整是反复出现的扣分项。该院