病程书写错误总结2026.pptx

病程书写错误总结

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首次病程超时缺鉴别

日常记录不及时

查房记录缺失超时

复制粘贴与医嘱不符

首次病程超时缺鉴别

入院八小时内完成

依据《病历书写基本规范》第二十三条，首次病程记录应在入院8小时内完成，夜班收治患者常拖至次日补记，属高频扣分项。

首次病程记录须在患者入院8小时内完成

首次病程记录必备病例特点、诊断依据及鉴别诊断，至少列出2至3个需排除疾病，仅写诊断依据不写鉴别诊断属内容缺失。

首次病程记录须包含诊断依据及鉴别诊断

诊疗计划应具体到做哪些检查、用什么治疗，笼统写“完善相关检查，予对症支持治疗”等于没写，属常见不规范问题。

首次病程记录须制定具体诊疗计划

TIT