踝关节钢板固定知情同意书.docx

踝关节钢板固定知情同意书

一、患者基本信息与文书说明

项目

填写内容

患者姓名

______________（请填写与身份证一致的全名）

性别/年龄

______________

住院号/门诊号

______________

诊断

踝关节骨折（分型：________）；韧带损伤（__）；其他：____

拟施手术名称

踝关节骨折切开复位钢板内固定术

手术日期

____年月日（择期）/急诊手术（发病后____小时内）

主诊医师

______________

谈话医师（需具备主治及以上职称）

______________

患者/家属联系电话

138******

本知情同意书依据《中华人民