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骨移植手术知情同意书

一、患者基本信息与诊断结论

患者姓名：________性别：□男□女年龄：__岁

住院号/病历号：________病区/床号：________

术前诊断：________________________

拟行手术名称：________________________

手术日期：____年月__日

主刀医师：________科室：________

1.1病情概要

患者因以下情况拟接受骨移植手术：

?骨缺损（□创伤性□感染性□肿瘤切除后□先天性），缺损部位：________，缺损范围约__cm×____cm；

?骨不连/骨延迟愈合，部位：________，病程：__个月；

?关节融合/脊柱融合，节段：__________；

?其他：__________。

以上诊断依据来源于影像学检查（□X线□CT□MRI，检查日期：________）及体格检查，影像资料已由主治医师向患者/家属阅示讲解。

1.2影响手术安全的关键情况（患者务必如实告知）

以下情况直接影响麻醉方案选择、植骨成功率及术后感染风险。请逐项核对，隐瞒病史可能导致手术取消或围手术期严重并发症：

项目

有/无

详细情况

药物过敏史

□有□无

__________

糖尿病

□有□无

空腹血糖：__mmol/L，糖化血红蛋白：__%

高血压

□有□无

血压：__/