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精神科病房保护性约束知情同意书.docx

精神科病房保护性约束知情同意书.docx

    精神科病房保护性约束知情同意书

    一、患者与监护人基本信息

    本栏用于锁定告知对象与约束执行前提。必须由监护人亲笔填写并核对身份证件原件，复印件随本同意书存档。

    项目

    内容

    患者姓名

    张某某

    性别

    □男□女

    年龄

    ____周岁

    住院号/病案号

    ________

    入院日期

    __年月__日

    临床诊断

    ________

    患者身份证号

    32（脱敏展示：3205****1234）

    监护人姓名

    ________

    与患者关系

    □配偶□父母□成年子女□其他________

    监护人身份证号

    ________

    监护人联系电话

    1（脱敏展示：1391234）

    监护人住所

    ________

    说明：若患者

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