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急性脑梗死介入取栓知情同意书

一、引言与文书性质

本同意书旨在向患者本人及其法定监护人/授权代理人，就急性脑梗死介入取栓术（如采用支架取栓、抽吸取栓或两者结合，视术中造影而定）的疾病背景、治疗目的、诊疗流程、预期获益、备选方案、全部重大风险、医疗费用、术后注意事项等内容作出通俗、真实、完整的书面说明。

签署本同意书的法律后果：患者及授权代理人经医方说明后，充分享有知情权与选择权，在自愿状态下作出选择。（1）若同意接受介入取栓术，请在对应栏签字，该签字构成合法授权，医方可据此执行诊疗操作，并有权处置术中可预见的紧急情形；（2）若不同意接受介入取栓术，也请在对应栏签字或注明拒绝理由，医方将据此调整为替代治疗方案，患者需自行承担因延误开通血管所导致的全部后果。

特别说明：本同意书为「0版」（2025年制订）。如患者病情复杂、介入操作超出常规范围，医方将另行签署补充同意书或术中口头告知并记录。

二、患者基本信息与诊断确认

患者信息栏（由医方填写）：

项目

内容

项目

内容

患者姓名

___________

病案号

___________

性别

□男□女

年龄

______岁

入院时间

____年月日时__分

体重

______kg

联系电话

138******

紧急联系人及关系

___________（138******）

入院诊断

急性缺血性脑卒中（脑梗死）

发病（最后正常）时间