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急性胰腺炎内镜治疗知情同意书

患者基本信息：姓名：__________性别：____年龄：____住院号：__________诊断：急性胰腺炎（__________）

一、病情介绍与治疗目的

您目前被诊断为急性胰腺炎。该疾病是胰腺自身消化引起的急性炎症，病情轻重差异很大。部分患者为轻型水肿型胰腺炎，经保守治疗可好转；但部分患者会发展为重症急性胰腺炎，出现胰腺坏死、胰周积液、感染、多器官功能衰竭等严重并发症，死亡率较高。根据您目前的影像学检查和实验室指标评估，医生认为您的病情存在以下情况（可勾选）：

□胆源性胰腺炎，合并胆总管结石/胆道梗阻，需要急诊内镜下解除梗阻

□重症急性胰腺炎合并胰周感染性坏死，需要内镜下坏死组织清创引流

□胰腺假性囊肿形成，需要内镜下引流

□胰管破裂/胰瘘，需要内镜下胰管支架置入

□其他：____________________

为明确病因、解除梗阻、引流感染灶、降低胰管内压力，改善病情预后，医生建议您接受内镜下介入治疗。该治疗的主要目的是：解除胆道或胰管梗阻，引流胰腺坏死组织或积液，控制感染源，降低并发症发生率和死亡率。

二、内镜治疗的具体方式

根据您的情况，本次计划实施的内镜操作可能包括以下一种或多种（具体以术中实际情况决定）：

1.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：通过十二指肠镜找到胆管和胰管开口，造影明确梗阻部位，必要时行乳头括约肌切