劝阻患者外出风险告知书.docx

劝阻患者外出风险告知书（司法举证核心文书）

患者姓名：????性别：?????年龄：

科室：???????床号：?????住院号：

申请外出时间：年?月?日??时??分

外出事由：

一、病情评估意见

经主管医师综合评估，患者当前诊断为：

病情阶段：□急性期?□术后早期?□恢复期?□稳定期

护理等级：□特级护理?□一级护理?□二级护理?□三级护理

经专业医学评估，患者目前暂不具备外出条件，外出存在以下个体化高危风险：

□?需持续输液、给药、心电监护，中断治疗可诱发病情恶化

□?处于急症?/?术后高危期，劳累、受凉、情绪波动可引发危重事件

□?高龄?/?肢体障碍?