医院会诊单模板.docxVIP

医院会诊单模板

会诊单编号：`[由医院信息系统自动生成或手工填写]`

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一、基本信息

项目

内容/填写说明

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**患者姓名：**

`[清晰填写]`

**性别：**

`[男/女]`

**年龄：**

`[岁，婴幼儿可写月龄/日龄]`

**住院号/门诊号：**

`[如为住院患者填写住院号，门诊患者填写门诊号]`

**科室：**

`[申请会诊科室]`

**床号：**

`[住院患者填写]`

**联系电话（科室/主管医师）：**

`[便于会诊医师沟通]`

**申请会诊日期及时间：**

`[年月日时分]`

**申请医师：**

`[签名]`

**紧急程度：**

`[□普通□急会诊（请注明原因：_________）]`

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二、主要病史摘要

*现病史（简要）：`[重点描述与本次会诊相关的发病情况、主要症状、诊治经过、目前状况等，避免冗长，突出重点]`

*既往史（相关）：`[简要记录与本次会诊相关的重要疾病史、手术史、外伤史、过敏史等]`

*个人史、婚育史、家族史（必要时）：`[记录与本次会诊相关的信息]`

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三、体格检查摘要（与本次会诊相关）

*生命体征：T:`[℃]`P:`[次/分]`R:`[