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2026年版住院病历书写规范要点解读与病案质控实施细则

××市第一人民医院病案管理与质控科｜2026年3月起施行｜撰写人：病案室何××

一、修订背景与适用范围

本细则依据国家卫生健康委病历书写基本规范和病案管理质量控制相关要求，结合我院2025年病历质控中暴露的问题修订，经院医疗质量管理委员会2026年2月20日审议通过，3月1日起施行。适用范围覆盖全院住院病历、门诊病历、急诊留观病历，主责科室为病案管理与质控科，临床科室主任是本科室病历质量第一责任人。2025年全院运行病历抽查合格率88.7%，归档病历甲级率91.2%，较国家三级医院评审标准要求的95%还差3.8个百分点，这是本次修订的直接动因。

2025年质控数据（病案室病案质检系统口径，全年抽查运行病历6120份、终末病历5480份）显示问题集中在五处：24小时内入出院记录超时限118份、手术安全核查记录缺项96份、知情同意书签署不规范74份、首次病程记录8小时内未完成63份、抢救记录超6小时补记28份。这五类问题占缺陷总量的63.4%，本细则就针对它们把时限、责任人和书写格式一条条写死。

表12025年病历缺陷高发类别（病案质检系统）

缺陷类别

份数

占缺陷总量

责任环节

入出院记录超时限

118

20.1%

经治医师

手术安全核查缺项

96

16.3%

手术团队

知情同意不规