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病历质量控制评分标准

本标准适用于各级各类医疗机构开展门（急）诊、住院病历质量常态化管控、专项督查、等级评定工作，其中住院病历采用百分制量化评分方式，评分结果与科室绩效考核、医师执业档案记录、医疗机构医疗质量考核评级、医保基金结算审核直接挂钩。门（急）诊病历核心缺陷判定标准与住院病历保持一致。病历质量等级按最终得分划分为三级：得分≥90分为甲级病历，属于质量达标病历；得分75-89分为乙级病历，属于存在明确质量缺陷需限期整改的病历；得分75分为丙级病历，属于存在严重质量缺陷的不合格病历。

病历质量评定实行严重缺陷一票否决制，凡存在以下任意一项情形的，直接判定为丙级病历，不再开展逐项评分：一是核心诊疗文书缺失，包括无入院记录、无出院记录、无手术记录、无麻醉记录、无死亡记录、符合书写要求场景下无抢救记录的；二是核心文书书写时限严重不达标，包括入院记录完成时间超出患者入院后72小时，首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，手术记录未在术后24小时内完成，出院记录未在患者出院后24小时内完成，死亡记录未在患者死亡后24小时内完成，抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记且未注明补记时间的；三是病历真实性存疑，包括采用刮、粘、涂等方式掩盖原始字迹，电子病历未保留修改痕迹、冒用他人账号书写/篡改记录、虚构诊疗经过、伪造患者或家属签名、事后倒填诊疗时间节点导致核心诊疗逻辑存在明显矛盾的；四是核心诊