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科技型企业孵化器申报书

孵化器名称：

运营主体名称（盖章）：

申报级别：□基础级□标准级

联系人：

联系电话：

所在地区：省市（州）区（县）

填报日期：年月日

科学技术厅制

一、基本情况

项目

内容

孵化器名称

运营主体名称

注册成立时间

统一社会信用代码

注册地址

是否属于艰苦边远地区

□是（所属区域）□否

法定代表人

注册资金（万元）

负责人

联系电话

联系人

联系电话

单位性质

□事业单位□国有企业□民营企业□其他

至少已报送1年火炬统计数据

□是□否

二、服务能力

（一）孵化器建设运营情况

包括孵化器创办背景，运营主体资源优势，机构设置、管理体系等（总字数不超过3000字）

（二）孵化场地情况

场地地址

可自主支配场地面积（㎡）

产权情况（是/否）

其中：在孵企业场地面积㎡

其中：公共服务场地面积

㎡

自有

产权

协议

使用

租赁

使用

1.

2.

…

（三）孵化服务队伍情况

孵化器