科技创新券申领信息表.docxVIP

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科技创新券申领信息表

申领单位：

通讯地址：

联系人：

联系电话：

年月日

单位名称

法人姓名

联系电话

注册地址

企业所在的科技企业孵化器、众创空间名称（没有填写“无”）

企业性质

科技领军企业：是否

高新技术企业：是否

科技型中小企业：是否

国家科技型中小企业：是否

有研发投入的规上企业：是否

科技企业孵化器和众创空间内的科技

企业：是否

创新券申领计划

及用途

本次计划申领科技创新券共计元，具体用途（详细列支，包括服务内容和金额）：

科技服务内容

服务机

构名称

服务

金额

拟申领创新券金额

注：如行数不足，可自行增行。

申领单位承诺

本单位郑重承诺：所填信息及所附全部佐证材料真实、准确、完整、有效，无任何虚假或隐瞒。如提供虚假材料骗取创新券，自愿接受取消申领资格，并依法承担相应法律责任。

法定代表人（或授权委托人）