科研科普基地申报书.docVIP

科研科普基地申请书

（2026年度）

基地名称：

依托单位：

（盖章）

基地负责人：

（签名）

推荐单位：

（盖章）

申请日期：

科学技术厅制

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一、基地基本情况表

基地名称

依托单位

推荐单位

基地通讯地址

所在地区

邮政编码

依托单位统一社会信用代码/组织机构代码

注册时间

基地负责人信息

姓名

民族

出生日期

职称

最高学历

最高学位

现从事专业

所学专业

移动电话

固定电话

基地联系人信息

姓名

移动电话

固定电话

基地建设情况

固定科普场所面积（平方米）

专兼职科普人员（人）

上一年度免费开放天数

上一年度免费接待观众人数

上一年度开展科普活动（场次）

上一年度科普经费投入（万元）

基地总体概况

（包括依托单位简介，基地科研方向与科普主题、特色定位等，重点说明基地科研工作