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2026年医疗机构全面自查报告

一、自查工作总体概况

为深入贯彻《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《全国医疗机构自查管理办法（2025版）》相关要求，严格落实国家卫生健康委2026年医疗安全专项整治工作部署，进一步规范医疗服务行为、防范医疗风险、保障群众就医权益，我院于2026年7月1日至8月31日组织开展全维度全面自查工作。本次自查覆盖医疗质量、医疗安全、行风建设、运营管理、公共卫生履职、信息化建设6大类28个模块共112项核心指标，采用“科室自查+专项检查组交叉核查+第三方专业机构辅助核验”三级核查模式，共梳理临床科室26个、医技科室8个、行政后勤科室12个，抽查运行病历3200份、归档病历1600份、门诊处方4800张，访谈医务人员720名、患者及家属240名，累计排查问题187项，形成问题清单、责任清单、整改时限清单“三张清单”，确保自查工作全覆盖、无死角、见实效。

二、核心工作开展情况及成效

（一）医疗质量管理体系运行情况

我院严格落实医疗质量院、科两级责任制，2026年上半年全院医疗质量核心指标达标率稳定在96%以上。一是核心制度执行持续规范，上半年三级查房记录完整率98.7%，术前讨论制度覆盖率100%，手术安全核查正确率99.2%，死亡病例讨论平均开展时限为死亡后2.1天，符合“7天内完成”的要求；抗菌药物使用强度控制在38.2DDDs，较2025年同期下降2