2026年血压控制不佳患者月度随访规划.docxVIP

2026年血压控制不佳患者月度随访规划

一、适用人群与核心定义

本规划适用于连续3次规范血压测量（非同日、静息状态下）符合以下任一情况的18岁及以上患者：1）诊室血压≥140/90mmHg，或合并糖尿病/慢性肾脏病/冠心病/脑卒中患者诊室血压≥130/80mmHg；2）家庭自测血压平均值≥135/85mmHg，或24小时动态血压平均值≥130/80mmHg；3）已接受规范降压治疗3个月以上血压仍未达标的患者。排除标准包括继发性高血压未明确病因、急性心脑血管事件发作期、严重肝肾功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2）、精神类疾病无法配合随访的患者。

本规划制定依据为《中国高血压防治指南（2025年修订版）》《ISH全球高血压实践指南2026更新版》及国家心血管病中心2025年发布的《高血压患者长期随访管理规范》，所有干预阈值、评估指标均符合最新循证医学证据，数据误差控制在5%以内。

二、月度随访总体目标

1.短期目标：随访1个月内患者血压达标率较基线提升40%以上，其中无合并症患者达标率不低于75%，合并靶器官损害患者达标率不低于60%；降压药物不良反应发生率控制在8%以下；患者治疗依从性评分（Morisky问卷）较基线提升≥2分。

2.中期目标：连续3个月规范随访后，患者血压长期达标率稳定在80%以上，脑卒中、急性冠脉综合征等高血压相关急症发生率较基线下降30%。

3