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病历质量评分标准及病案质控评分表

本评分标准适用于各级各类医疗机构门诊、急诊、住院运行病历及终末病案的质量控制与等级判定，以《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《疾病分类与代码国家临床版》《手术操作分类代码国家临床版》及国家卫生健康行政部门、医保行政部门发布的相关诊疗规范、编码规则为制定依据，兼顾医疗质量安全核心制度要求与临床诊疗实际，实行统一标准、分级质控、客观公正、持续改进的工作原则。

一、评分核心规则

（一）评分体系

病历质量评分实行百分制，按病历类型分为运行住院病历评分、终末住院病案评分、门诊病历评分、急诊（留观）病历评分四类，每类评分均设置对应维度与扣分项，其中严重缺陷项（单项否决项）不纳入分项扣分，直接触发等级判定。

（二）等级判定

1.住院病历/病案：得分≥90分为甲级病历，75分≤得分＜90分为乙级病历，得分＜75分为丙级病历；存在严重缺陷项的病历，无论得分多少直接判定为丙级。

2.门急诊病历：得分≥90分为甲级，80-89分为乙级，＜80分为丙级；存在严重缺陷项直接判定为丙级。

3.科室甲级病案率计算公式：科室同期甲级病案数÷科室同期出院病案总数×100%，三级医疗机构住院病案甲级率考核基准为≥95%，二级医疗机构为≥90%，基层医疗机构为≥85%。

（三）严重缺陷（单项否决）项