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处方自查自纠整改报告

为严格落实处方管理相关规范要求，全面筑牢医疗质量安全防线，保障群众用药安全、有效、经济、适宜，本院于2024年1月5日至1月25日，由药学部牵头，联合医务科、质控科、医保科、感控科、信息科组成专项工作组，对2023年1月1日至12月31日期间开具的全口径处方开展拉网式自查自纠，现将自查情况、发现问题、成因分析及整改安排报告如下：

一、自查工作组织开展情况

本次专项自查共覆盖全院23个临床科室、4个医技科室、3个药房（门诊西药房、中药房、住院药房）及互联网诊疗平台，按照“分层抽样、全量覆盖特药、交叉复核、追溯溯源”的原则开展核查：一是分层抽样核查普通处方，对门急诊普通处方按每月10%的比例分层随机抽取，覆盖全年126847张门急诊处方，共抽取样本12721张，抽样占比10.03%；对住院患者出院带药处方，从全年39256份出院病历中按科室分层抽取3942张，抽样占比10.04%；对互联网诊疗开具的处方，从全年18742张线上处方中抽取1892张，抽样占比10.09%。二是全量核查特殊管理药品处方，对全年开具的12469张麻醉药品、第一类精神药品处方，21378张第二类精神药品处方，127张医疗用毒性药品处方实现100%核查，累计核查特殊管理药品处方33974张。三是采用“系统初筛+人工复核+病例回溯”的核查方法，先通过HIS系统内置的处方审核规则，筛出疑似存在书