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2026年医嘱执行记录精准书写行动计划

一、行动背景

医嘱执行记录是医疗质量安全核心制度的核心载体，是临床诊疗行为的法定文书，也是医疗纠纷处理中的核心举证依据。随着《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》最新修订要求落地，以及电子病历系统功能应用水平分级评价向五级推进，2025年全国二级以上医疗机构医嘱执行记录书写抽查数据显示：仅37.2%的住院医嘱执行记录达到100%精准合格标准，主要问题集中在：执行时间误差超过5分钟占比12.8%，签名不规范占比11.3%，过敏药物执行标识遗漏占比8.7%，皮试结果记录不完整占比7.2%，自备药医嘱执行记录空白占比6.1%，停药医嘱未标注执行时间占比4.9%。这些问题直接导致医保结算拒付率上升1.2个百分点，医疗纠纷中医疗机构举证不利率上升8.3个百分点。为全面解决医嘱执行记录书写不规范问题，落实医疗质量安全管控要求，制定本2026年医嘱执行记录精准书写行动计划。

二、行动目标

1.总体目标：到2026年12月末，全国二级以上公立医疗机构住院医嘱执行记录精准合格率达到95%以上，门诊急诊医嘱执行记录精准合格率达到90%以上，因医嘱执行记录书写不规范导致的医保拒付金额占比下降至0.3%以下，因医嘱执行记录问题导致的举证不利医疗纠纷占比下降至1%以下。

2.分级目标：三级公立医疗机构2026年6月末达到合格