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老年慢性病随访照护服务方案
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一、总体要求 2
二、服务对象与覆盖范围 3
三、核心随访照护服务内容 5
四、标准化服务实施流程 8
五、服务团队配置与能力要求 11
六、服务质量管控标准体系 13
七、老年慢性病健康评估规范 18
八、多模式随访实施方法 21
九、个性化健康照护指导方案 24
十、病情异常预警与转介机制 27
十一、照护者技能培训与支持 28
十二、慢性病健康科普宣教内容 29
十三、随访照护信息档案管理 32
十四、服务效果评价与持续改进 34
十五、服务对象权益
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