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2026年医院医保对耗材自查报告及整改措施

一、自查工作基本概况

为严格落实《国家医保局关于2026年医保基金监管专项整治工作的通知》《医疗机构医用耗材医保结算管理规范（2025版）》要求，切实防范耗材医保结算领域违规风险，保障医保基金安全运行，我院于2026年3月15日-4月20日组织开展全院医用耗材医保管理全流程自查工作。本次自查覆盖2025年1月1日-2026年2月29日期间所有纳入医保支付范围的耗材采购、入库、临床使用、医保结算全链条数据，共涉及骨科植入类、介入类、透析类、检验试剂类等12大类3762个医保目录内耗材品种，抽取住院病历12430份、门诊结算单据21760张，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、耗材采购中心、医保办、信息中心、财务科等全部相关管理部门。

本次自查采用“数据筛查+病历回溯+现场核查+部门联审”相结合的方式：首先由信息中心提取近14个月医保结算系统耗材数据、HIS系统耗材使用数据、耗材库进销存数据进行多源比对，筛选出数据不一致、结算频次异常、超常规使用的耗材疑点数据共1762条；其次由医保办联合各临床科室质控员对疑点对应病历、结算单据逐一核查，核实耗材使用指征、收费匹配性、医保政策符合性；再次由采购中心、审计科对耗材资质、采购价格、进销存台账进行现场核验，排查准入、流转环节漏洞；最后由医保基金监管工作领导小组牵头召开联审会议，对疑点问题定性定责，