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2026年医院问题清单及整改措施

一、2026年医院核心问题清单

（一）医疗质量与安全类问题

1.核心制度落实不到位

2026年第一季度全院质控数据显示：三级查房制度执行达标率仅72.3%，其中外科系统低年资主治医师查房记录缺失率达18.7%，38.2%的查房记录未体现上级医师对诊疗方案的调整意见；术前讨论制度落实达标率69.4%，四级手术术前讨论未邀请麻醉、护理、影像等多学科参与的占比41.6%，27.1%的讨论记录未明确手术风险应对预案；分级护理制度落实达标率76.8%，特级护理患者每1小时巡视记录缺失率达22.5%，19.3%的护理措施与患者病情匹配度不足。

不良事件上报体系存在明显漏洞