精神类医疗机构申请定点协议管理申请表.docxVIP

附件1

精神类医疗机构申请定点协议管理申请表

医疗机构名称

医疗机构地址

统一社会信用代码

所有制形式

执业许可证号

主管部门

经营性质

正式运营时间

批准床位数

经营面积

基本账户开户

银行及账号

医疗机构等级

法定代表人

姓名：

联系电话：

身份证号码：

实际控制人

(主要负责人)

姓名：

联系电话：

身份证号码：

主管医保工作

负责人

联系电话

医保职能部门

联系人

联系电话

在职职工人数

在本单位缴纳社保、

医保人数

申请业务内容

¨申请新增定点（勾选此项需填报下列申请医疗服务类别）

¨申请新增院区定点（勾选此项需填报下列申请医疗服务类别）

¨申请新增床位定点（增加床位数量张）

（一）普通门诊（仅个账）¨

（二）住院医疗¨

（三）普通门诊统筹（1.职工医保门诊统筹¨2.居民医保普通门诊待遇¨）

（四）门诊慢特病¨

（五）“单独支付”药品服务¨

（六）生育医疗保障（1.生育门诊¨2.生育住院¨3.辅助生殖门诊¨）

（七）城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障¨

（八）其他医疗保障服务：

卫技人员汇总

情况(以注册

人员为准)

人数

第一注册地在本机构的人数

医生

护士

医技

药师

合计

科室设置、医护人员(以注册人员为准)、病床数情况

科室

住院开放

床位数

医生人数

(其中第一注册地在

本医疗机构的人数)

护士人数

其他

大型医疗设备信息

品种

型号及数量

购买年