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慢性病健康管理服务方案

一、服务目标

（一）短期目标

在服务开展的前3个月内，完成目标群体的健康信息采集与档案建立工作，确保重点慢性病患者建档率达到100%。通过一对一指导与集中培训，让80%以上的患者掌握基础的自我管理技能，包括正确测量血压、血糖，识别疾病常见症状，以及遵循医嘱规范用药的方法。同时，通过生活方式干预，使患者的血压、血糖初步控制在合理范围内，达标率较干预前提升20%左右，减少因症状急性发作导致的急诊就诊次数。

（二）长期目标

在1-2年内，持续优化管理方案，使重点慢性病患者的血压、血糖达标率稳定在70%以上，冠心病、脑卒中后遗症等患者的日常活动能力得到显著改善，生活自理率提升3