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2026年运行病历实时质控方案

为进一步落实《医疗质量管理办法》《国家卫生健康委关于进一步推进病历质量管理工作的通知（2025年版）》要求，破解传统运行病历质控“事后整改、缺陷滞后、内涵质控缺失”的痛点，构建全流程、实时化、智能化的运行病历质量管理体系，提升病历内涵质量，保障医疗安全，适配DRG/DIP付费改革需求，结合本院实际，制定本2026年度运行病历实时质控方案。

一、总体目标与质控范围

（一）工作目标

2026年度实现全院运行病历实时质控全覆盖，核心目标为：II级以上手术运行病历实时质控覆盖率100%，普通住院运行病历实时质控覆盖率95%以上，护理运行病历实时质控覆盖率100%；运行病历主要缺陷发生率较2025年下降35%，运行病历甲级率提升至93%以上，病历书写及时率达到98%以上，因病历质量问题导致的医保拒付金额下降25%以上，重大病历质量不良事件零发生。

（二）质控范围

本方案质控对象为全院所有住院患者、留观转住院患者的在院期间全部运行病历，包括医疗文书（入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、阶段小结、转科记录、知情同意书、各类知情告知文书等）、护理文书（体温单、护理记录、评估单、医嘱执行单等）、以及与病历关联的医嘱、检查检验结果、手术排班信息等全维度内容。

二、构建三级联动实时质控组织体系

建立“科室一级质控-职能部门二级质控-