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药品经营企业验收申请表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

企业基本情况

企业名称

注册地址

经营方式

□零售□零售连锁

经济性质

仓库地址

经营范围

□处方药□非处方药□乙类非处方药

□中药饮片□中成药□化学制剂

□抗生素制剂□生化药品□生物制品（除疫苗）

法定代表人

职务

学历

负责人

职务

学历

质量负责人

职务

职称

学历

质量管理

部门负责人

职称

从事药品经营管理工作年限

联系人

电话

手机

人

员

情

况

职工

总数

从事质量

管理、验

收、养护

人员总数

药学技术人员数

执业

药师

从业

药师

主任

药师

副主任药师

主管药师

药师

药士

其它

经营、办公、辅助用房面积（平方米）

经营场所

面积

办公用房

面积

辅助用房面积

备注

仓库面积

（平方米）

总建筑

面积

常温库面积