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补办出生医学证明申请表

一、表格填写说明

本表适用于《出生医学证明》因遗失、损毁或信息变更需补发的情形。填写前请先阅读以下要求，避免因填写错误被退回重填：

1.本表须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰、不得涂改；确需更正的，在错误处划双横线并在旁签名确认。

2.每份证件补发仅限填写一份申请表，表中所有栏目为必填项，无对应内容的填「无」，不得留空。

3.新生儿父母应共同到场办理；确无法到场的，须提交经公证的授权委托书及双方身份证复印件。

4.所附证件复印件须用A4纸，身份证需正反面复印在同一页，复印时注明「与原件核对一致」并签名。

二、申请表正文

2.1申办人信息

栏目

填写内容

申办人姓名

与新生儿关系

□父亲□母亲□其他监护人（须附监护证明）

申办人身份证号

申办人联系电话

申办人常住地址

申办日期

年月日

2.2新生儿及原证信息

栏目

填写内容

新生儿姓名

新生儿性别

□男□女

出生日期

年月日时

出生地点

□医疗机构（名称：）□家中□途中

出生孕周

周

出生体重

克

原签发机构名称

原《出生医学证明》编号

原证签发日期

年月日

补发原因

□遗失□损毁（附损毁原件）□原证信息有误（附原证及更正依据材料）

2.3新生儿父母信息

项目

父亲

母亲

姓名

身份证号

民族

国籍

户籍地址

联系