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护理记录书写规范

护理记录是护理人员在医疗护理活动中形成的，对患者病情观察、护理措施实施、护理效果评价的客观、动态、连续的文字记录，是住院病历的核心组成部分，既是临床诊疗决策、护理质量管控、临床教学、护理科研的重要基础资料，也是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、判定法律责任的核心法定书证，其书写质量直接反映医疗机构护理服务的专业水平与安全管理能力，所有在岗执业护士、实习护士、试用期护士、进修护士均需严格遵循书写要求，确保记录的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性。

护理记录书写需严格遵守通用基本要求。一是身份信息准确可追溯，每一页护理记录（含体温单、护理记录单、手术护理记录单等）必须清晰标注患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号，严禁出现跨患者混记、张冠李戴的情况，同一患者在同一住院周期内的所有护理记录身份信息必须保持完全一致，转科、转床后及时更新记录页眉的科别、床号信息，避免出现信息错配。二是时间记录规范统一，所有记录采用24小时制时间标注，精确到分钟，不得使用12小时制的“上午”“下午”“晚上”等模糊时间表述；常规护理操作、病情观察的记录要在操作完成后即时书写，首次护理记录需在患者入院后8小时内完成，转出、转入记录需在患者交接完成后本班次内完成，出院、死亡记录需在患者离院、死亡后当班完成；抢救急危患者时，因情况紧急无法即时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内