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护理质量持续改进原因分析及整改措施

本次护理质量持续改进专项排查以2023年1-12月全院23个护理单元（18个临床病区、3个门急诊单元、2个医技护理单元）的全维度督查数据为核心依据，对照国家护理质量控制中心13项护理专业医疗质量控制指标、省卫健委《三级医院护理质量评价实施细则》要求，联合护理部、医务科、质控科采用根因分析法（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）开展系统性归因，结合医院运营实际制定闭环整改措施，具体内容如下：

一、原因分析

（一）护理人力资源配置结构失衡，人力效能未充分释放

2023年末全院注册护士426人，实际开放床位582张，全院平均床护比1:0.73，虽达到国家卫健委1:0.6的最低配置要求，但存在三类结构性问题：一是层级结构不合理，3年及以下低年资护士共159人，占比37.3%，其中ICU、急诊、儿科3个高危护理单元低年资护士占比分别达41.2%、45.7%、42.9%，均超出35%的安全阈值；二是弹性调配机制缺失，人力配置以固定编制为主，未根据科室床位使用率、危重患者占比动态调整，2023年全院病区床位使用率波动范围为72%-118%，高峰时段（每年1-2月、11-12月）内科系统床位使用率连续30天超105%，但人力补充滞后时间平均达72小时，高危单元夜班平均配置护士2.1名，后半夜2:00-6:00急诊、儿科的人力缺口达32%；三是非护理工作挤占核