成人乙肝疫苗接种知情同意书.docxVIP

成人乙肝疫苗接种知情同意书

知情同意书编号：________

受种者注意：本知情同意书一式两份，由受种者和接种单位各保存一份，效力相同。请前往接种门诊时携带本人有效身份证件。

一、受种者基本信息

本部分信息用于建立个人接种档案，请如实填写，并与身份证件保持一致。

项目

填写内容

姓名

性别

□男□女

出生日期

年/月/日

身份证号

联系电话

现住址

既往乙肝疫苗接种史

□从未接种□已完成____剂次

最近一次乙肝表面抗体（抗-HBs）检测

□未检测□检测值为______mIU/ml

二、疾病与预防目的

乙型肝炎是我国发病率较高的重点防控传染病，成人感染后也可能转为慢性，并远期发展为肝硬化和肝癌；接种乙肝疫苗是目前唯一能以人体主动免疫方式阻断感染的有效手段。

乙型病毒性肝炎（乙肝）由乙型肝炎病毒（HBV）经血液、母婴和性接触途径传播。感染后可出现急性肝炎，部分感染者转为慢性；慢性乙肝患者发生肝功能异常反复、肝硬化和原发性肝细胞癌的风险显著高于未感染者。如果自身尚未感染乙肝，且体内没有足够的保护性抗体，任何年龄都是易感者。

以下人群感染风险较高，建议优先接种：

?医务人员及经常接触血液者，包括化验室、血透中心和医疗废物处理人员；

?乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性者的家庭成员及性伴侣；

?经常接受输血或血液制品者、血液透析患者；

?器官移植等待者和免疫功能低下者；

?