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中医病案质控检查评估手册

一、适用范围与核心原则

中医病案质控的核心是守住医疗安全底线、保留中医辨证论治特色，绝不能直接套用通用西医病案标准弱化中医专属质控要求。本手册适用于各级各类中医医院、中西医结合医院、综合医院中医科室的住院病案、门诊病案、急诊留观病案的质量检查、评估、考核全流程，所有质控动作严格遵循以下原则：

?中西医双控并重：质控总分中中医核心要素权重不低于60%，既核查通用医疗安全制度落实情况，也核查中医辨证论治逻辑完整性，坚决避免“中医记录摆样子、西医内容算核心”的偏差

?全流程动态管控：质控节点前移至患者接诊、入院、诊疗、出院全环节，而非仅在病案归档后终末扣分

?量化无歧义：所有评分项取消“基本规范”“书写不认真”等模糊判定标准，全部设置可直接核验的客观判据，检查者与被检查者对结果判定无争议

?整改闭环绑定：每一项扣分项必须对应明确的整改责任人、整改时限、复核要求，禁止“只打分数不纠偏”

本手册制定依据为《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《医疗质量管理办法》。

二、质控组织架构与职责划分

清晰的三级责任分层是避免质控工作“病案科单打独斗”、临床科室应付了事的核心前提，每个层级的质控责任必须绑定具体人员、具体动作、具体考核要求，不能出现职责空转。