肌腱断裂手术知情同意书.docx

肌腱断裂手术知情同意书

患者姓名：____性别：____年龄：____住院号：____床号：____联系电话：____

授权委托人姓名：____与患者关系：____身份证号：____联系电话：____

目前诊断：____侧____肌腱（开放性/闭合性/陈旧性）断裂，合并□神经损伤□血管损伤□骨折□皮肤软组织缺损其他：____

拟实施手术名称：____侧____肌腱断裂探查+清创缝合修复术□肌腱移植重建术□肌腱转位术□关节囊松解术□神经血管探查修复术□创面清创VSD覆盖术□植皮/皮瓣转移修复术□其他：____

拟实施麻醉方式：□全身麻醉□神经阻滞麻醉□椎