囊肿硬化治疗知情同意书.docx

囊肿硬化治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：__________

临床诊断：________________________拟行治疗方案：超声/CT/MRI引导下____部位囊肿硬化治疗

联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、疾病概述与治疗必要性

您本次经影像学（超声/CT/MRI）检查确诊为____部位囊肿，囊肿大小为____cm×____cm×____cm。囊肿是临床常见的良性囊性病变，多